El primer punto de importancia es
la ficha de identificación, esta consta de los siguentes apartados:
nombre.
edad
genero
fecha de nacimiento
lugar de nacimiento
lugar de residencia
tiempo de residencia
religion
escolaridad y aprovechamiento
responsable
ocupacion
informante ( parentesco)
antecedentes heredo familiares:
devemos indagar sobre enfermedades de importancia de familiares en primer grado como tios, abuelos, priomos, hermanos y padres.
en lo que respecta a los padres es de importancia conocer si padecen alguna toxicomania, trabajo, y nivel educativo, asi como su estado civil ( muchas familias suelen vivir en unión libre o los padres se encuentran separados.
diagnostico de la familia
este es un apartado que no suele encontrarse en la historia clinica convencional o del adulto , en este apartado es importante indagar sobre la relacion, entre el paciente y las personas que viven con el, así del tipo de familia, si viven con el papa, o la mama , o los abuelos, tios , etc.
antecedentes personales no patologicos
en este apartado aparte los puntos ya conocemos de la historia clinica convencional se le agregan los siguientes puntos:
antecedentes prenatales- ¿que numero de gesta es?,¿que complicaciones se presentaron?,¿cuantas consultas de control acudio? ¿tomo vitaminas y acido folico?, es decir todo hecho de importancia hasta antes de comensar el trabajo de parto.
antecedentes natales: este es otro punto que no se observa en la historia clinica convencional, aqui se indaga desde el comienzo de trabajo de parto .
Se indaga entonces las caracteristicas del trabajo de parto, su duracion, semanas de gestacion,¿donde fue atendida?, ¿como se recivio el producto?, caracteristicas del liquido amiotico y la placenta, si respiro y lloro al nacer, apgar, silverman, si necesito bolsa de oxigeno o reanimacion, ventilación con ambú, intubación.
posnatales:
si ameritó incubadora, indagar el por que y el tiempo en que estubo en incubadora, peso, talla, perimetro cefalico, alimentación
otro punto a investigar que se agrega en la historia clínica pediátrica es:
desarrollo psicomotor
- motor grueso- sosten cefalico 3 meses- rodamiento 5 meses, sedestación con ayuda 5 meses, sedestacion solo 6 meses, gateo 8-10 meses, bipedestacion 12- 15 meses, sube y baja escaleras sin alternar los pies 2 años, subir y bajar escaleras alternado los pies 4 años, brincar en un pie 4-5 años
- lenguaje
- motor fino- pinza, hacer rayas,cruz, triangulo, cuadrado, rectangulo, rombo, escribir palabras
- social adaptativo
dentro de lo social adaptatvio se investiga
- primera separación de angustia
- segunda separacion de angustia
- juego en paralelo
- juego en grupo
- relacion con sus compañeros y familiares
lenguaje:
- sonidos guturales
- monosilabos
- bisilabos
- frases de 3 palabras
- lenguaje fluido mas de 3 palabras
- comprensión de cosas abstractas
- pronunciación de la R y S
Alimentación.
durante cuanto tiempo se dio seno materno.
la edad en que se integro a la dieta familiar
grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana
dentición.
lavado de dientes
inicio de la denticion
anodoncia parcial y completa
dentadura completa
caries
ortodoncia
habitad
material de construccion de la casa, cuantos cuartos consta, y personas que viven en ella, '¿cuenta con todos los servicios?, plagas, fauna, flora y en donde se localiza la casa, rural o urbano, si el baño es letrina, o fosa septica.
higiene cada cuanto se baña y si hay cambi de ropla completo.
antecedenes patologicos.
enfermedades propias de la infancia, y la edad que la curso, compliaciones, transfuciones, traumatismos, alergias, toxicomanias
padecimiento actual
de manera cronologica, con semiologia completa de lo que refiere el paciente en cuanto a sus sintomas, asi como si resivo tratamiento, y la respuesta a ellos
sintomas generales
indagar, astenia, adinamia, fiebre, anorexia, hiporexia y perdida de peso, anotando si es positivo para alguno de ellos y desde cuando
interrogatorio por aparatos y sistemas
se adaptara a la edad del paciente.
exploracion fisica
peso, talla, IMC, percentila.
signos vitales
TA, FR, FC, TEMP
inspeccion general y posterior memente la inspeccion regional.
esto se complementara con los estudios de laboratorio y gabinete que sean necesarios.
antecedentes ginecologicos/ andrgoenos
ginecologicos
si el paciente entro en la pubertad o es un adolescente, es importante indagar
en pacientes del sexo femenino.
edad de inicio de la telarca
edad de inicio de la pubarca
edad de inicio de la menarca
ciclos menstruales: ¿como son? su frecuencia ¿ es regular o no?, y su duracion
cantidad: numero de toallas o tampones que usa en promedio por dia.
si presenta disminorrea.
en varones se interroga los antecedentes androgenos
inicio de la pubarca
inicio de la anedrarca
edad de la espermarquia
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